التأمين الصحي

قد ينطبق التأمين الصحي على مجموعة محدودة أو شاملة من الخدمات الطبية ويمكن أن تنص على سداد كامل أو جزئي لتكاليف خدمات محددة. قد تتكون المنافع من الحق في خدمات طبية معينة أو تعويض المؤمن له عن تكاليف طبية محددة. قد تشمل بعض أنواع التأمين الصحي أيضًا مزايا الدخل للوقت الضائع بسبب المرض (أي إجازة العجز) أو الإجازة الوالدية.

يُعرف نظام التأمين الصحي الذي يتم تنظيمه وإدارته بواسطة شركة تأمين أو وكالة خاصة أخرى ، وفقًا للأحكام المحددة في العقد ، باسم التأمين الصحي الخاص أو التطوعي. عادة ما يتم تمويل التأمين الصحي الخاص على أساس جماعي ، ولكن معظم الخطط توفر أيضًا سياسات فردية. عادة ما يتم تمويل خطط المجموعة الخاصة من قبل مجموعات من الموظفين الذين قد يتم دعم مدفوعاتهم من قبل صاحب العمل ، مع الأموال التي تذهب إلى صندوق خاص. التأمين على تكاليف المستشفى هو أكثر أشكال تغطية التأمين الصحي الخاص انتشارًا ؛ نوع آخر هو حماية النفقات الطبية الرئيسية ، والتي توفر الحماية ضد التكاليف الطبية الكبيرة ولكن يتجنب الأعباء المالية والإدارية التي ينطوي عليها تأمين تكاليف صغيرة.

يُعرف أي نظام يتم تمويله عن طريق مساهمات إلزامية قانونية أو عن طريق الضرائب والتي تحدد أحكامها بموجب النظام القانوني باسم التأمين الحكومي أو التأمينات الاجتماعية. يعود هذا النوع من خطة التأمين الطبي إلى عام 1883 ، عندما بدأت حكومة ألمانيا خطة تستند إلى مساهمات أصحاب العمل والموظفين في صناعات معينة. في ال الولايات المتحدة الأمريكية ، و Medicare و Medicaid – التأمين الطبي للمسنين والفقراء ، على التوالي – هي برامج تأمين حكومية. التمييز بين البرامج العامة والخاصة ليس واضحًا دائمًا ، لأن بعض الحكومات تدعم برامج التأمين الخاصة.

إلا أن الأمر يختلف تمامًا عن برامج الرعاية الطبية الحكومية (التي توصف أحيانًا بأنها “طب اجتماعي” في الولايات المتحدة). في هذه النظم ، التي يتم تمويلها عادة من إيرادات الضرائب العامة ، يتم توظيف الأطباء ، بشكل مباشر أو غير مباشر ، من قبل وكالة حكومية ، والمستشفيات والمرافق الصحية الأخرى مملوكة أو تديرها الحكومة. وتعد الخدمات الصحية الوطنية في المملكة المتحدة وبرنامج إدارة صحة المحاربين القدامى الذي تديره وزارة شؤون المحاربين القدامى في الولايات المتحدة أمثلة على هذه النظم.

في الولايات المتحدة الأمريكية، أصبحت منظمات الصيانة الصحية (HMOs) شائعة في أواخر القرن العشرين كوسيلة للتحكم في التكاليف الطبية من خلال استخدام الرسوم المسبقة للتفويض للخدمات الطبية والأدوية الموصوفة. بديل لل HMO هو منظمة مقدمي الخدمات المفضلة (PPO) ، والمعروفة أيضًا باسم خيار المزود المشترك ، والذي يقدم ميزات خطط التأمين التقليدية مقابل رسوم الخدمة ، مثل قدرة المرضى على اختيار مقدمي الرعاية الصحية الخاصة بهم ، ولكن يتبع أيضًا الاستراتيجيات منخفضة التكلفة من HMOs. على سبيل المثال ، يمكن لأولئك المسجلين في PPO رؤية أي مزود طبي في أي وقت ، دون إحالة من طبيب الرعاية الأولية ؛ ومع ذلك ، إذا كان المؤمن يستخدم أحد “مقدمي الخدمات المفضلين” لشركة التأمين ، فإن الشركة تدفع عمومًا نسبة مئوية أعلى من التكلفة. في كل من HMOs و PPOs ، يكون المؤمن عليه عادةً مسؤولاً عن جزء معين من تكلفة الخدمات الطبية ، وتكون رسوم الدفع المشترك (التي يدفعها المؤمن عليه وقت زيارة المكتب) واحدة من أكثر الرسوم شيوعًا.